Anamnese-Bogen - CAU-Fitnessbox Lünen

Name *

Welche berufliche Tätigkeit übst du aus ? *

Wie groß bist du ? *

Körpergewicht *

Ruhepuls *

Direkt nachdem Aufstehen. Dafür gibt es inzwischen Apps oder: 15 Sek. Zählen und mit 4 multiplizieren.

Bitte eine kurze Beschreibung zu deinen sportlichen Background. *

Hast du in den letzten 3 Jahren Sport betrieben? Wenn Ja, welche (Einheiten pro Woche)

Wie viel Zeit willst du für dein Training aufbringen ? *

Wöchentliche Stunden

Gibt es Bewegungen die du nicht ausführen kannst ? *

Bitte deine relevanten Verletzungen eingeben *

Warst du in den letzten 12 Monaten in ärztlicher Behandlung?

Was sind deine spezifischen Ziele ? *

Beschreibe diese bitte in eigenen Worten.

Wie viele Stunden schläfst du pro Nacht ? *

Leidest du unter Herz/Kreisauf Erkrankungen ? *

Wenn ja welche:

Leidest du an Erkrankungen der Atmewege ? *

Wenn ja, welche:

Leidest du an chronischen Erkrankungen ? *

Wenn ja, welche

Hast du sonstige Beschwerden ?

Nimmst du zur Zeit Medikamente ?

zb. Antibiotika, Blutdruckmittel?

Hast du Beschwerden am Bewegungsapparat ? *

Wirbelsäule: HWS, BWS, LWS oder SWS. Schulter, Ellenbogen, Handgelenk, Hüftgelenk, Fußgelenk oder andere

Welcher dieser Beschwerden sind folgen einer Verletzung ? *

Hast du andere gesundheitliche Einschränkungen, die bisher nicht erwähnt wurden ? *

Beurteile deine subjektive Stressbelastung auf einer Skala von 1-10. *

1= ausgezeichnet, 10= sehr schlecht

Bist du Diabetiker ? *

Isst du gerne ? *

Isst du regelmäßig ? *

Machst du aktuell eine Diät ? *

Hast du schon öfter Diäten ausprobiert ? *

Falls ja, welche?

Wie viele Mahlzeiten nimmst du in der Regel zu dir ? *

Beschreibe dein Essverhalten: *

Welche Genussmittel nimmst du zu dir ? *

Kaffee
Zigaretten (auch Elektronisch)
Alkohol
Sonstiges

In welcher Anzahl nimmst du diese Genussmittel zu dir ? *

Wie viele Tassen Kaffee am Tag, wie viele Zigaretten, wie viel Gläser Alkohol pro Tag

Hast du das Gefühl dich gesund zu ernähren ? *

Wie viel Liter Flüssigkeit (Koffein und Alkoholfrei) nimmst du pro Tag zu dir ? *

Hast du Heißhungerattacken auf Süßes oder Herzhaftes ? *

Nimmst du Nahrungsergänzungsmittel ? Falls ja, welche ? *

Beschreibe stichpunktartig deinen alltäglichen Tagesablauf (mit Uhrzeit) *

Vielen Dank für deine ehrlichen Antworten! *

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben zu meinem Gesundheitszustand.
Der Trainer übernimmt für Schäden keinerlei Haftung.

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